______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
INFORMACJA NA TEMAT PRZECIĘTNEJ LICZBY ZATRUDNIONYCH PRACOWNIKÓW W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT
Informacja na temat wielkości średniego rocznego zatrudnienia, w okresie ostatnich trzech lat, a w przypadku gdy okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie wymagana jest w celu potwierdzenia warunku określonego w pkt ...specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
Oświadczam(y), że średnie roczne zatrudnienie w okresie ostatnich ........ lat wyniosło ............ osób.
__________________________ data i miejscowość
___________________________ imię i nazwisko
____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej